GEZONDHEIDSENQUÊTE Wilt u a.u.b. onderstaande gegevens volledig invullen? "*" geeft vereiste velden aan 1GEGEVENS VAN U EN VAN UW HOND2EPILEPSIE3HEUPEN EN ELLEBOGEN4OVERIGE (GEZONDHEIDS)PROBLEMEN5OPMERKINGEN & VERZENDEN Naam eigenaar* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam E-mailadres* Stamboomnummer (NHSB) hond*Stamboomnaam hond*Roepnaam hondGeslacht* Reu Teef Geboortedatum hond* DD dash MM dash JJJJ Is uw hond overleden?* Nee Ja Datum overlijden*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Oorzaak van overlijden / toelichting:* Lijdt uw Drent aan epilepsie?* Nee Ja Misschien/ Weet ik niet zeker Leeftijd eerste aanval:*Heeft uw hond één of meerdere aanvallen gehad?* Eén aanval Meerdere aanvallen Omschrijf hoe vaak de hond een aanval heeft. En beschrijf andere bijzonderheden:*Wanneer u denkt/weet dat uw Drent aan epilepsie lijdt, is dat door een dierenarts vastgesteld?* Nee Ja Anders Bent u vanwege de aanvallen met uw hond naar de dierenarts geweest?* Nee Ja Waarom weet/denkt u dat uw Drent aan epilepsie lijdt?Waarom weet u niet zeker of uw Drent aan epilepsie lijdt?Gebruikt uw hond medicijnen tegen epilepsie?* Nee Ja Welke soort medicatie / merk?Is er onderzoek gedaan om andere dan erfelijke oorzaken van de aanvallen uit te sluiten?* Nee Ja, namelijk: Onderzoek d.m.v.: Bloedonderzoek Scan / MRI Heeft u nog opmerkingen over de aanvallen van uw hond? Is er ooit een röntgenfoto of scan gemaakt van de ellebogen en/of de heupen van de hond?* Nee Ja Wat was de uitslag / diagnose na de foto’s/scan?Heeft de hond klachten aan de heupen of ellebogen (gehad)?* Nee Ja Beschrijf de klachten.Op welke leeftijd zijn de klachten aan heupen of ellebogen ontstaan?Zijn de klachten nu opgelost?* Ja Nee, of niet helemaal Hoe zijn de klachten opgelost?Welke klachten heeft uw hond nog? En wat doet u hieraan? Zijn er andere problemen met uw hond? Denk bijvoorbeeld aan andere problemen met de gezondheid of met gedrag.* Nee Ja Beschrijf de problemen:Zijn de problemen opgelost? Nee Ja Hoe zijn de problemen opgelost? Medicatie Operatie Andere manier Geef aan op welke manier de problemen zijn opgelost.Heeft u nog opmerkingen over de operatie of medicatie? Is uw hond gecastreerd/ gesteriliseerd?* Nee Ja Wat was de reden voor deze ingreep? Algemene toevoegingen en / of opmerkingen:Toestemming* Ik geef toestemming om de ingevulde gegevens op te slaan in het Register. Mijn (mail)adres mag gebruikt worden voor het verzamelen van gezondheidsgegevens van mijn hond.De ingevulde gegevens mogen gebruikt worden ten behoeve van het gezondheidsbeleid van het ras de Drentsche Patrijshond. De gegevens worden opgeslagen in het online register (ZooEasy). De gegevens van de hond en mijn naam zijn zichtbaar voor mensen met een leesaccount in Zooeasy. Deze zijn beschikbaar zijn tegen een (kleine) vergoeding. Adresgegevens zijn alleen zichtbaar voor beheerders van het Register.Datum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Handtekening*
